Demande de copie intégrale de dossier médical et consentement éclairé du patient

[Shackleton]

Bonjour,

Ayant été hospitalisée pour fracture bimalléolaire avec luxation en octobre 2007 (opération avec ostéosynthèse) et souffrant depuis d'algodystrophie (entre autres parce que, mal informée par les médecins à l'époque, j'ai repris le travail de façon beaucoup trop précoce), j'ai demandé le 8 avril 2008 en recommandé avec AR une copie intégrale (radios comprises) de mon dossier médical à l'hôpital universitaire qui m'a soignée. En effet, de la part des internes consultés en externe, je ne reçois des informations sur mon état que de façon très floue, voire contradictoire malgré mes questions qui laissent entendre que je peux comprendre des informations détaillées, et je souhaite me faire expliquer ce qui m'arrive de façon honnête et objective par mon médecin traitant.

J'ai lu quelque part que l'établissement hospitalier devait envoyer la copie du dossier dans un délai de huit jours si l'hospitalisation datait de moins de cinq ans. Or, à ce jour, donc presqu'un mois après, je n'ai toujours rien reçu.

Cette attente est-elle normale ou dois-je relancer le service concerné ?

Par ailleurs, lors de mon hospitalisation et de mon intervention le lendemain (intervention qui devait avoir lieu le soir même mais repoortée parce qu'une urgence vitale s'était présentée entre-temps), je ne me souviens pas avoir signé de consentement éclairé pour mon intervention. J'étais réticente à la faire (et l'avais signalé à maintes reprises) à cause du risque de douleurs postopératoires et parce que je pensais (et pense encore maintenant) que les complications invoquées de façon apocalyptique (arthrose, cal vicieux, cheville instable) étaient largement exagérés. J'ai été informée des risques si je ne me faisais pas opérer mais pas des risques en cas d'intervention malgré mes questions, ce n'est que récemment (le 17 mars 2008) que j'ai été informée que dans mon cas précis, le risque d'algodystrophie était maximal - ce qui, au passage, aurait dû alerter selon moi les médecins sur le danger à reprendre le travail trop tôt.

Si ce formulaire de consentement libre et éclairé du patient manquait dans le dossier, puis-je invoquer un défaut d'information ? Il me semble que les médecins n'ont pas à faire signer ce formulaire si le patient n'est pas en état de le faire et s'il y a urgence vitale mais dans mon cas, j'étais 1. parfaitement lucide malgré la douleur et 2. il n'y avait pas urgence vitale puisqu'on avait pu reporter l'intervention au lendemain.

Qu'il soit bien clair que je ne demande pas des dédommagements financiers. Je veux juste que le service de traumatologie qui m'a soignée s'engage enfin à me donner des informations cohérentes et objectives. En effet, cela fait plus de six mois que j'ai des douleurs assez épouvantables, et j'aimerais comprendre au nom de quoi je dois souffrir sans guère de remèdes possibles, les douleurs d'une algodystrophie étant rebelles aux antalgiques. Si d'aventure j'apprends qu'on aurait pu m'épargner autant de douleurs en m'informant correctement et surtout en m'offrant les soins adéquats, là aussi, j'aimerais que le service concerné prenne ses responsabilités pour les conséquences futures.

Merci d'avance de vos réponses

Shackleton

[Ml44]

Bonsoir,
Seulement quelques éléments car vous êtes déjà, semble-t-il, très informé(e):
- l'algodystrophie est une complication imprévisible ;
- il me parait difficile de différer l'intervention s'il y avait une luxation et, en tout état de cause, différer l'intervention n'aurait pas modifié le risque de survenue d'algodystrophie, qui ne peut être prévenue ;
- si vous avez demandé les contre-types des radiographies, cela prend du temps et, en plus, cela va vous couter cher ;
- une algodystrophie du pied évolue sur 18 à 24 mois.
Cordialement.
ml44

[Shackleton]

Posté par Ml44

Bonsoir,
Seulement quelques éléments car vous êtes déjà, semble-t-il, très informé(e):
- l'algodystrophie est une complication imprévisible ;
- il me parait difficile de différer l'intervention s'il y avait une luxation et, en tout état de cause, différer l'intervention n'aurait pas modifié le risque de survenue d'algodystrophie, qui ne peut être prévenue ;
- si vous avez demandé les contre-types des radiographies, cela prend du temps et, en plus, cela va vous couter cher ;
- une algodystrophie du pied évolue sur 18 à 24 mois.
Cordialement.
ml44

Bonsoir ml44,

Dans mon cas précis, l'interne m'ayant révélé mon algodystrophie le 17 mars 2008 avait bien insisté sur le fait que cette algodystrophie était ancienne et que j'avais une majorité de risques d'en développer une... ce qui rend l'imprévisibilité de celle-ci assez douteuse, sauf votre respect.

Quant à la luxation, elle avait déjà été réduite aux urgences, j'en garde un très douloureux souvenir malgré le gaz hilarant. A priori, selon moi, il n'y avait donc plus urgence. Où était alors le problème de m'informer complètement puisque je le demandais ?

Entre le risque éventuel (impossible d'obtenir des informations là-dessus) d'avoir des complications par une non-intervention et le risque "sûr et certain" d'en avoir une extrêmement gênante par une intervention, je vous laisse imaginer vers quoi aurait été ma préférence...

Concernant le coût des duplicatas des radiographies, ne vous inquiétez pas, j'en fais mon affaire.

Et je sais qu'une algodystrophie de la cheville (ainsi que du genou qui est touché aussi) met 18 à 24 mois pour évoluer (parfois avec séquelles importantes, mais ça, je l'ai su par le Net, pas par l'interne). Moi, on m'avait parlé à l'hôpital, lors de mon hospitalisation d'octobre, d'un délai de trois-quatre mois pour récupérer de cette fracture sans jamais évoquer l'algodystrophie, ce qui est assez différent.

Comprenez-moi, ml44 : j'aurais parfaitement accepté dès le départ les conséquences de cet accident si j'avais bénéficié immédiatement d'informations complètes et objectives. Si on m'avait parlé du risque d'algodystrophie dès le départ, en me parlant des délais de récupération que vous évoquez, j'aurais accepté plus facilement de boiter encore maintenant, de souffrir jour et nuit sans que rien ne me soulage, d'avoir une cheville qui triple de volume dès que je mets le pied par terre, etc.

Pour vous dire, j'ai subi une réintervention en décembre 2007 pour enlever une vis qu'on ne laisse que six semaines. A la sortie, l'interne qui m'a fait les papiers de sortie m'a prolongé mon arrêt de deux semaines. J'ai évoqué devant lui le fait que, bien que secrétaire, j'étais aussi souvent debout qu'assise, avec pas mal de déplacements dans les différents bureaux et couloirs. Je lui ai demandé s'il était certain que je serais apte à ce moment-là.. Oui, il en était certain. Il a même insisté pour que je marche un maximum pour dérouiller le pied (on avait enlevé le plâtre à cette occasion). Confiante, j'ai remarché un maximum et j'ai repris le travail. Pour devoir m'arrêter dix jours après (ordre du médecin du travail) et reprendre un mois en mi-temps thérapeutique, avec un médecin contrôleur de la Sécurité Sociale qui me disait qu'il ne comprenait pas pourquoi j'avais pris le risque de retravailler ne serait-ce qu'à mi-temps... Et je passe sur les soucis d'organisation de mon travail que cette erreur m'a fait avoir ! Alors, savoir que parce que j'ai fait confiance, j'en ai encore pour 18 à 24 mois de galères....

Merci encore

Shackleton

[Artégore]

Bonjour Schackleton,

Je ne trouve votre post que ce matin, et je tiens à vous aider du mieux possible,

Tout d'abord, concernant une fracture bi-malléolaire avec luxation, il n'y a pas d'autre solution qu'une intervention chirurgicale, avec matériel d'ostéosynthèse, c'est le seul traitement.

Concernant les risques d'arthrose, de cal vicieux, ils sont nuls par rapport à une absence de traitement : cheville totalement instable.

Concernant l'algodystrophie, c'est une conséquence d'une immobilisation, mais çà n'arrive pas à tout le monde, donc on ne peut le prévoir à 100%. Le seul traitement de l'algodystrophie consiste en l'injection sous-cutanée quotidienne de calcium. En effet le calcium absorbé par voie orale n'est quasiment pas fixé. Celà nécessite des controles radio réguliers et rigoureux.

Concernant votre dossier, vous avez parfaitement le droit de le récupérer puisque ces documents vous appartiennent. Vous n'avez pas à demander des duplicatas, les radios vous seront rendues, et si vous avez eu des scanners, il y a obligatoirement un CD fourni avec les images.

Voilà pour la trame, si j'ai oublié quelque chose, je suis prête à vous répondre, bonne journée

[Shackleton]

Posté par Artégore

Bonjour Schackleton,

Je ne trouve votre post que ce matin, et je tiens à vous aider du mieux possible,

Tout d'abord, concernant une fracture bi-malléolaire avec luxation, il n'y a pas d'autre solution qu'une intervention chirurgicale, avec matériel d'ostéosynthèse, c'est le seul traitement.

Concernant les risques d'arthrose, de cal vicieux, ils sont nuls par rapport à une absence de traitement : cheville totalement instable.

Concernant l'algodystrophie, c'est une conséquence d'une immobilisation, mais çà n'arrive pas à tout le monde, donc on ne peut le prévoir à 100%. Le seul traitement de l'algodystrophie consiste en l'injection sous-cutanée quotidienne de calcium. En effet le calcium absorbé par voie orale n'est quasiment pas fixé. Celà nécessite des controles radio réguliers et rigoureux.

Concernant votre dossier, vous avez parfaitement le droit de le récupérer puisque ces documents vous appartiennent. Vous n'avez pas à demander des duplicatas, les radios vous seront rendues, et si vous avez eu des scanners, il y a obligatoirement un CD fourni avec les images.

Voilà pour la trame, si j'ai oublié quelque chose, je suis prête à vous répondre, bonne journée

Bonjour Artégore,

L'injection quotidienne de calcium n'est plus pratiquée à cause de ses effets secondaires par rapport à son efficacité.

Le reproche que je fais aux internes, c'est de ne pas m'avoir informée sur les risques d'une intervention par rapport à une non-intervention. Pas plus qu'ils ne m'ont informée que l'hématome colossal (du haut du mollet aux orteils) que j'ai eu, provoqué par les anticoagulants, était un facteur d'aggravation de l'algodystrophie - je l'ai su le 17 mars. Ils m'avaient par ailleurs soutenu à ma question que mes ligaments n'avaient rien eu alors que lors de la consultation du 17 mars, j'ai appris qu'ils avaient été touchés et pas qu'un peu... d'où la présence d'une vis qu'on enlève au bout de six semaines. Etc.

Alors, je veux qu'ils s'engagent sur les informations qu'ils donnent...

[Artégore]

Bonjour Shackleton,

Posté par Shackleton

Bonjour Artégore,

L'injection quotidienne de calcium n'est plus pratiquée à cause de ses effets secondaires par rapport à son efficacité.

Le reproche que je fais aux internes, c'est de ne pas m'avoir informée sur les risques d'une intervention par rapport à une non-intervention. Pas plus qu'ils ne m'ont informée que l'hématome colossal (du haut du mollet aux orteils) que j'ai eu, provoqué par les anticoagulants, était un facteur d'aggravation de l'algodystrophie - je l'ai su le 17 mars. Ils m'avaient par ailleurs soutenu à ma question que mes ligaments n'avaient rien eu alors que lors de la consultation du 17 mars, j'ai appris qu'ils avaient été touchés et pas qu'un peu... d'où la présence d'une vis qu'on enlève au bout de six semaines. Etc.

Alors, je veux qu'ils s'engagent sur les informations qu'ils donnent...

Je vois que vous n'avez pas qu'un problème d'algodystrophie, mais en plus plein de complications : hématome sous anti-coagulants (qui a été soigné comment?), intolérance aux piqures de calcium, et vraisemblablement un rejet du matériel d'ostéosynthèse (d'où retrait de la vis), décidément, c'est "la totale".

Je pense que si les Internes ne vous ont pas informés, du moins dans le contexte des urgences, c'est parce qu'ils n'ont pas imaginé tout çà, au début.

Par contre le service d'Orthopédie qui vous suit vous doit des explications. Avez vous essayé de prendre rendez vous avec le Chef de Service ? Les Internes sont sous sa responsabilité, de plus, il est bien placé pour avoir accès à tout votre dossier. Bonne journée

[Cleyo]

Bonjour,

Concernant la question initiale, la réponse se trouve dans le code de la santé publique, Article L1111-7: oui la copie du dossier médical doit vous être envoyée

"
Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.
Elle peut accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par voie réglementaire au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans ou lorsque la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie en application du quatrième alinéa."




Donc vous auriez dû déjà recevoir votre dossier.


Envoyez un nouveau recommandé en, recopiant cet article (legifrance.gouv.fr) et en menaçant de saisir la CNIL, et en indiquant que tout retard indu vous créé un préjudice grave, en ne vous permettant pas de prendre une décision médicale urgente, et que en cas de nouveau retard, vous saisirez la juridiction compétente d'une demande d'indemnisation.



Après 1 mois de silence, saisissez la CNIL.




Cleyo

[Shackleton]

Posté par Cleyo

Bonjour,

Concernant la question initiale, la réponse se trouve dans le code de la santé publique, Article L1111-7: oui la copie du dossier médical doit vous être envoyée

"
Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.
Elle peut accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par voie réglementaire au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans ou lorsque la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie en application du quatrième alinéa."




Donc vous auriez dû déjà recevoir votre dossier.


Envoyez un nouveau recommandé en, recopiant cet article (legifrance.gouv.fr) et en menaçant de saisir la CNIL, et en indiquant que tout retard indu vous créé un préjudice grave, en ne vous permettant pas de prendre une décision médicale urgente, et que en cas de nouveau retard, vous saisirez la juridiction compétente d'une demande d'indemnisation.



Après 1 mois de silence, saisissez la CNIL.




Cleyo

Bonjour,

J'ai en main copie de mon dossier médical.

C'est bien ce que je pensais : je n'ai pas signé de formulaire de consentement libre et éclairé pour la 1ère intervention pas plus que pour la 2ème.

Shackleton

[Shackleton]

Bonjour

Les dés sont jetés : avec l'aide d'un avocat, j'ai engagé une requête en référé expertise.

En effet, selon l'avocat, il y a au moins un problème de délai entre le moment où l'algodystrophie aurait dû être détectée et son diagnostic (plus de quatre mois), sachant qu'entre-temps, les soins de kiné et la reprise du travail précoce étaient manifestement inadaptés. Par ailleurs, le devoir d'information n'a manifestement pas été respecté par l'hôpital.

Je rigole en me souvenant de la consultation du 19 mai 2008 avec un soi-disant chef de clinique : lui prétend qu'on ne m'enlèvera jamais le matériel d'ostéosynthèse, que je le garderai donc à vie et qu'il n'est pas possible que celui-ci me fasse souffrir - ben voyons... Alors qu'on m'a affirmé au début qu'il fallait enlever le matériel au bout de douze à dix-huit mois sinon il fragilise la cheville...

Ne me reste plus que la question de l'expertise, avec les "médecins" de l'hôpital, je n'aurai jamais de réponses cohérentes, de toute façon...

[Animateur Communautaire]

En attendant le résultat de l'action que vous avez engagée, merci de ne pas tomber "à bras raccourcis" sur une profession qui sauve suffisamment de personnes avec dévouement pour qu'on évite de mettre tout le monde dans le même panier. Nous refusons sur ce forum qu'une profession entière soit attaquée en tant que telle.