« refus médical pour absence d’aggravation »

[Deye]

Je souhaite avoir des conseils et des explications concernant la décision d’un médecin conseil : « refus médical pour absence d’aggravation »
Il y a 2 ans ma mère a été victime d’un accident de travail qui lui a laissé des séquelles (mal de dos, épaules et cervicales) l’empêchant de travailler dans des conditions normales. Début juillet 2006 un mi-temps thérapeutique lui a été proposé par son médecin de travail et son médecin traitant, ainsi qu’un changement de service (elle est AES en lingerie dans un hôpital).
Entre-temps, elle a eu plusieurs convocations de la part du médecin conseil de la CPAM. Ce dernier a toujours nié ses pb de santé dus à l'accident de travail. Il a fallu insister (appuis du médecin traitant et du médecin de travail malgré les radios et comptes rendus des spécialistes) pour obtenir le mi tps thérapeutique début août 2006.
Or, fin septembre, après un examen de contrôle, le médecin conseil met fin au mi temps thérapeutique (considérant que son état est consolidé) alors que ma mère continue à souffrir de ses douleurs aux cervicales et à l’épaule l’empêchant de faire certains mouvements et de travailler à temps complet. On lui a pourtant diagnostiqué une pathologie de coiffe à l’épaule droite. Mais ce médecin n’a jamais voulu voir ses radios.
Le médecin traitant envoie donc un arrêt de travail stipulant une rechute car ma mère n’est toujours pas capable de reprendre le travail à plein temps. Ma mère reçoit la réponse au début du mois de décembre. Dans ce courrier il est écrit qu’ « après examen, le Dr L. estime qu’il n’existe aucune modification de l’état consécutif à votre accident de travail, justifiant des soins ou une incapacité de travail ». Qu’est ce que cela signifie ? N’aura-t-elle plus droit au remboursement de ses soins ?
Ma mère est choquée, abattue. Elle souffre moralement car ce n’est pas une situation confortable. Ce n’est pas évident de trouver une solution avec son employeur d’un côté (car on l’a ballotte d’un service à l’autre) et de l’autre elle a la pression de la part du médecin conseil de la sécu.
Que le médecin conseil estime qu'il n'y ait plus lieu de continuer à travailler à mi tps c'est une chose mais nier ses problèmes de santé, ses mois de souffrance c'est autre chose et c‘est grave! Ma mère a l’impression qu’on la prend pour une menteuse. Cela fait plus de deux ans qu'elle souffre. Elle a été hospitalisée d’urgence en avril 2006. Elle a vu des rhumatologues et elle suit des séances de kiné jusqu’à ce jour!! Mais ce médecin n’a jamais tenu compte des avis des spécialistes. Sur quels critères se base-t-elle ?

Mes parents ne savent pas comment réagir. Ils se sentent impuissants. Ma mère a repris le travail à plein temps mais grâce à la compréhension de sa responsable elle travaille à son rythme et évite de faire certaines tâches. Elle continue ses séances de kiné mais ne sait pas si elle sera remboursée. Et elle n’ose plus se mettre en arrêt maladie.
Comment peut-on contester cet avis ? Sommes-nous obligés de passer une expertise médicale?

Merci d'avance

[Mamy]

si votre maman a été opérée, elle peut demander au chirurgien de spécifier les séquelles de cet accident, les douleurs qui sont occasionnées par ces séquelles, et aussi demander cette expertise, car aucun médecin ne peut prouver qu'il ny a pas de douleurs
Mamy

[Ml44]

Posté par Deye

[FONT=Arial
[font=Arial][font=Calibri]Le médecin traitant envoie donc un arrêt de travail stipulant une rechute car ma mère n’est toujours pas capable de reprendre le travail à plein temps. Ma mère reçoit la réponse au début du mois de décembre. Dans ce courrier il est écrit qu’ « après examen, le Dr L. estime qu’il n’existe aucune modification de l’état consécutif à votre accident de travail, justifiant des soins ou une incapacité de travail ».

Bonsoir,
Le médecin conseil a considéré que l'état était consolidé, c'est à dire stable. L'accidenté est alors apte à un travail, pas forcément celui exercé avant, ni à plein temps.
Pour qu'il y ait rechute, il faut une aggravation de l'état. Le médecin conseil a refusé la rechute en l'absence d'aggravation.
Les soins nécessités par les séquelles de l'accident sont pris en charge comme soins post-consolidation (un protocole est à remplir pour les définir).
Cordialement.
ml44

[Claire.lopez]

pour en avoir malheureusement fais les frais : certains médecins conseils de la sécu ne se basent pas sur les douleurs : subjectif pour eux!

[Deye]

merci à tous pour vos réponses. MI44 quel est le protocole à suivre pour bénéficier de la prise en charge des soins post consolidation? Aura-t-elle droit au remboursement de ses soins? Le medecin conseil ne va-t-il pas refuser ses prochains arrêts ou remboursements vu qu'il stipule que son état ne nécessite aucun soin? En fait, je voudrais savoir ce que cela sous-entend...

Merci

[Suji San]

Vous pouvez faire un recours devant le TAS qui nommera un expert neutre afin de statuer (procédure gratuite et sans avocat).Néanmoins ,il faut monter un dossier médical solide avec le médecin traitant et le médecin du travail.

[Deye]

S'agit il du tribunal ds affaires sociales? Est ce que c sûr qu'il s'agit d'une procédure gratuite?
Peut-on passer par le recours amiable avant?

Merci

[Suji San]

oui ,il s'agit du tribunal des affaires sociales ,il n'y a pas besoin d'avocat ,auparavant ,il faut effectivement passer par la procédure du recours amiable.

[Ml44]

Posté par Deye

quel est le protocole à suivre pour bénéficier de la prise en charge des soins post consolidation?

Bonsoir,
Le protocole de soins post-consolidation est à demander auprès du médecin-conseil, par l'intermédiaire de votre médecin traitant.
Les soins portés au protocole, et qui sont imputables à l'accident de travail, seront pris en charge.
Il peut y avoir discussion sur l'imputabilité à l'accident de certains soins. S'il y a plusieurs pathologies, une invalidité peut être envisagée.

Cordialement.
ml44