Avis du CCNE sur les problèmes éthiques posés par la contrainte budgétaire en milieu hospitalier

Le Comité consultatif national d'éthique - CCNE - (doté d'un nouveau site internet) vient de rend un avis (n°101) dans lequel il se prononce sur les problèmes éthiques posés par la contrainte budgétaire en milieu hospitalier, notamment en matière d'arbitrage des traitements particulièrement coûteux ou des interventions très lourdes.
Dans ses conclusions, le CCNE estime que si "la garantie d'un accès juste aux soins de qualité n'est pas en contradiction avec une rigueur économique", il n'empêche que "l'adaptation permanente de l'offre de soins aux besoins démographiques, aux modifications épidémiologiques, aux progrès technologiques justifient plus que dans n'importe quelle activité humaine des choix clairs, courageux, explicites aux yeux des citoyens, et en même temps susceptibles d'être sans cesse remis en question en gardant comme objectif central le service rendu aux plus vulnérables".
Alors que la France est un des pays où la part de financement public des dépenses de santé est le plus élevé, de trop nombreuses injustices et situations de dysfonctionnement sont pourtant à déplorer.

Au vu de ses conclusions, le CCNE recommande :
- de réintégrer la dimension éthique et humaine dans les dépenses de santé, afin de permettre à l'hôpital de remplir de manière équilibrée l'ensemble de ses missions (y compris être à l'écoute du patient), et pas uniquement les plus techniques ou les plus spectaculaires. Sur le plan médical, il se positionne en faveur d'une médecine sobre (le principe de précaution est trop utilisé, soit en raison de "faiblesses intellectuelles" soit en raison du risque judiciaire).
- d'adapter les échelles d'évaluation des activités en vue de traiter de manière appropriée les différentes missions de l'hôpital, et, dans ce but, de développer des modèles spécifiques pour chaque grand objectif : soins relevant d'actes techniques, soins relevant d'actions non instrumentales telles que Prévention, Education pour la Santé, accueil de tous les malades avec préservation de la solidarité et du lien social, enfin recherche et innovation, diagnostic et thérapeutique.
- de se réinterroger sur la mission primaire essentielle de l'hôpital. Celle-ci a en effet dérivé de sa mission originelle d'accueil de la précarité et de la maladie, puis de sa mission de recherche et d'enseignement, vers la situation actuelle qui fait de plus en plus de l'hôpital un service public, industriel et commercial qui a pour conséquence de déboucher sur un primat absolu donné à la rentabilité économique, au lieu de continuer à lui conférer une dimension sociale, déplore le Comité.
- d'ouvrir l'hôpital à une dimension réunissant le "sanitaire" et le "social" (dépendance, adolescence, précarité etc.), en promouvant autour de la personne une meilleure coopération de l'hôpital hors les murs avec des structures extérieures, comme les maisons de soins de longue durée, l'hospitalisation à domicile ou les unités de santé carcérale, au sein du groupement de coopération sanitaire, sensible aux situations spécifiques de certaines personnes (accouchement, grande précarité).
- de s'assurer du maintien du lien social pour éviter que la personne ne sombre dans l'exclusion une fois le diagnostic fait et le traitement entrepris.
- d'accorder la plus grande attention à la pathologie mentale qui devrait être un axe prioritaire compte tenu de son caractère paradigmatique de pathologie entre le médical et le social, le biologique et l'environnement, l'individu et la société.
- d‘éviter d'affecter des systèmes de cotation à des usages pour lesquels ils ne sont pas les plus pertinents ; s'agissant de la T2A (tarification à l'activité qui est une cotation d'acte, pas une évaluation), ces usages regroupent les actes dispensés notamment en psychiatrie, en gérontologie, et en pédiatrie, où encore l'écoute et l'examen clinique approfondis sont nécessaires au respect des bonnes pratiques. Devraient aussi être jugées selon des critères différents les autres missions de service public de l'hôpital, que la T2A n'est pas en mesure d'évaluer et donc de coter correctement. Des éléments supplémentaires (ou complémentaires), d'essence qualitative devront être intégrés dans le système d'évaluation pour ne pas succomber à ce qui pourrait être vécu comme une sorte de tyrannie du "tout quantitatif". La cotation T2A devrait donc être limitée aux actes techniques spécialisés pour le diagnostic et les soins, estime le CCNE.
- de ne pas négliger de prêter attention aux malades au lieu de simplement soigner. L'exemple des soins palliatifs en est emblématique, car si la loi encourage leur présence sans leur donner les moyens réels de fonctionnement, l'hôpital répare mais les malades peuvent aussi avoir besoin d'autres prestations, comme le suivi.
- de rendre aux arbitrages leur dimension politique, sans les déléguer aux seuls responsables hospitaliers, en approfondissant la concertation entre les responsables décisionnels et l'ensemble des acteurs de santé, par un partenariat permanent effectif entre tous et en impliquant dans cette démarche des instances telle que la Haute Autorité de Santé ou les Groupements Régionaux de Santé Publique (l'hôpital devant être un observatoire de l'état de santé de la région).
- de prendre en compte enfin le tissu social au sein duquel évolue l'hôpital. Un environnement défavorisé devrait justifier un regroupement de moyens spécifiques, adapté à la situation réelle du lieu.