Pénalités financières encourues par les employeurs en cas de fraude à l'assurance maladie

Les employeurs peuvent désormais faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, en cas d'agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manoeuvre ou inobservation des règles, le versement d'indemnités journalières ou en cas d'absence de déclaration d'un accident du travail.

Le montant de cette pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, forfaitairement.

Selon le décret (n°2009-982) du 20 août 2009, peuvent faire l'objet d'une pénalité les employeurs :
- qui portent des indications erronées sur les attestations, ayant pour conséquence la majoration du montant des indemnités journalières servies
- dont la responsabilité a été reconnue dans le bénéfice irrégulier par un assuré d'indemnités journalières
- qui n'ont pas procédé à la déclaration d'accident du travail selon les modalités prévues
- qui n'ont pas respecté l'obligation de remise de la feuille d'accident.

La pénalité prononcée est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R147-11 et R147-12, à un montant maximum égal à :
- 50% des sommes définies indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge, en cas de bénéfice irrégulier d'indemnités journalières
- une fois le plafond mensuel de sécurité sociale en cas de non déclaration dans les règles d'un accident du travail.

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