Nouvelles conditions d'application de la procédure de mise sous accord préalable du médecin

La procédure de mise sous accord préalable permet depuis quelques années de mieux contrôler les prescriptions d'arrêts de travail et de transports sanitaires, dont le coût s'avère particulièrement important pour l'assurance maladie. La loi de Financement de la sécurité sociale pour 2008 a étendu son champ d'application à toutes réalisations ou prescriptions d'actes, de produits ou de prestations dont le nombre est "significativement supérieur à la moyenne des réalisations ou des prescriptions" constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie (Urcam).

Or, il s'avère que ce dispositif est particulièrement lourd et parfois dissuasif pour le médecin. Aussi l'article 41 du projet de loi de Financement de la sécurité sociale pour 2010, définitivement adopté, vient de préciser les conditions d'application de la procédure de mise sous accord préalable tout en prévoyant une procédure alternative susceptible de se substituer à la mise sous accord préalable. Toutefois un décret d'application sera nécessaire pour l'entrée en vigueur du dispositif.

Les nouveaux critères de mise en jeu de la procédure de mise sous contrôle

Deux nouveaux critères sont définis par l'article 41, à savoir :
- que les nombres de prescriptions ou de réalisations d'actes pourront désormais être rapportés au nombre des consultations effectuées par le médecin, et donc tenir compte du volume de son activité, ce qui semble être en effet logique ;
- et qu'il sera possible de définir les niveaux moyens d'activité qui servent de référence pour définir les comportements susceptibles d'une mise sous contrôle à l'échelle du ressort d'un même organisme local d'assurance maladie, et non plus seulement à l'échelle de la région.

Ce ciblage localisé a pour but de permettre aux organismes locaux d'intervenir sur des cas ponctuels de pratiques atypiques (ex : un recours systématique aux examens les plus coûteux) et pour déceler des niveaux d'activité atypiques à l'échelon d'un département, alors même qu'ils ne sont pas repérables par rapport à la moyenne régionale, lorsque la population de celle-ci est très inégalement répartie (ex : l'activité d'un médecin installé dans un département dont la population est relativement faible, comme la Lozère, peut difficilement être appréciée par rapport à la moyenne d'une région qui comprend d'autres départements à plus forte densité démographique).

La procédure alternative

Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie pourra, conjointement avec le service du contrôle médical, proposer au médecin, en alternative à la procédure de mise sous accord préalable, de s'engager à atteindre un objectif de réduction des prescriptions ou réalisations en cause dans un certain délai (en principe il devrait être de 6 mois).
En cas de refus, l'intéressé sera soumis à la procédure "classique" de mise sous accord préalable et de sanction en cas de non-respect des objectifs fixés.

Si cette procédure alternative existe déjà en pratique, aucune sanction n'était jusqu'alors possible en cas de non-respect des objectifs fixés, de sorte qu'il est nécessaire de recourir à la procédure de mise sous accord préalable.

La sanction en cas de non-respect de la procédure de mise sous contrôle ou de la procédure alternative

L'article 41 du PLFSS pour 2010, modifie l'article L162-1-14 du Code de la sécurité sociale afin d'appliquer aux médecins qui n'atteindraient pas les objectifs fixés en application de la nouvelle procédure, la pénalité encourue par les praticiens en cas de récidive après deux périodes de mise sous contrôle préalable.
Cette pénalité financière pourra être proportionnelle aux sommes concernées, dans la limite de 50% de celles-ci, ou forfaitaire, dans la limite du double du plafond mensuel de la sécurité sociale (soit 5.178 euros), lorsque les sommes en cause ne pourront être déterminées.