Actualité : point de droit

Quelles sont les conditions pour bénéficier de l'aide au paiement d'une complémentaire santé ?

Le 08/07/2015, par Chloé Vialle, dans Social / Protection Sociale.

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Les assurés peuvent, sous conditions, bénéficier de la couverture maladie universelle complémentaire ou de l'aide pour une complémentaire santé.

Introduction

Alors que l'accès aux soins est un droit fondamental des individus, certaines personnes en situation de précarité n'ont pas les moyens de s'offrir une complémentaire santé. De nouvelles règles s'appliquent à compter du 1er juillet 2015.

Afin d'aider les personnes ayant des revenus modestes à souscrire une complémentaire santé - de plus en plus indispensable en raison du déremboursement de nombreux médicaments et de la mise en place de la franchise médicale - l'Etat a institué une aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) par la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie, lorsque les personnes ne sont pas admises à la couverture universelle complémentaire (CMU-C).

Il s'agit d'une aide financière, pour une année, pour les personnes remplissant les conditions cumulatives suivantes :

  • résider en France de manière régulière : avoir la nationalité française ou être titulaire d'un titre de séjour ou bien avoir commencé des démarches en vue d'obtenir un titre de séjour ;
  • résider en France de manière stable : vivre en France métropolitaine ou dans un département d'outre-mer de manière ininterrompue depuis au moins 3 mois ;
  • avoir des ressources légèrement supérieures au plafond de la CMU-C : les ressources prises en compte sont celles des 12 derniers mois et le plafond de ressources varie selon le lieu de résidence et la composition du foyer
    - pour un foyer d'1 personne : des ressources comprises entre 721 et 973 euros par mois
    - pour un foyer de 2 personnes : des ressources comprises entre 1082 et 1459 euros par mois
    - pour un foyer de 3 personnes : des ressources comprises entre 1298 et 1751 euros par mois

L'ACS prend la forme d'une attestation chèque délivrée par la caisse d'assurance maladie qu'il convient de présenter à son organisme de protection complémentaire pour réduire le montant de sa cotisation annuelle.

Les démarches pour bénéficier de l'ACS

La demande d'ACS est faite par formulaire (n°12504*02) auprès de la caisse d'assurance maladie de base.

Pour compléter votre dossier, et en fonction de votre situation personnelle, un certain nombre de pièces justificatives vous sera demandé.

Si le demandeur remplit les conditions d'attribution, celle-ci lui remet une attestation de droit avec un "chèque aide pour une complémentaire santé" qui lui permet de bénéficier d'une réduction sur sa cotisation d'assurance complémentaire.

Sur présentation de ce document à un organisme de protection complémentaire dans un délai de 6 mois, l'intéressé bénéficie d'une réduction sur le montant annuel de sa cotisation complémentaire équivalente au montant de l'aide accordée.

Le montant de l'ACS et droits associés

En 2015, le montant de l'ACS est de :

  • 100 euros par an pour les moins de 16 ans
  • 200 euros par an pour les 16 à 49 ans
  • 350 euros par an pour les 50 à 59 ans
  • 550 euros par an pour les 60 ans et plus

L'organisme de protection complémentaire applique la prime réduite et bénéficie en contrepartie auprès du fonds de financement de la CMU Complémentaire, d'un avoir équivalent au montant de la réduction de prime.

Le bénéficiaire a en outre droit à la dispense d'avance de frais pour la part des dépenses prises en charge par l'assurance maladie obligatoire, sous réserve qu'il respecte le parcours de soins coordonné (le médecin traitant doit être consulté avant d'aller voir tout autre praticien, sauf pour les ophtalmologues, les gynécologues, les psychiatres, les pédiatres et les dentistes, sous peine de moindre remboursement des soins par la sécurité sociale et d'un dépassement d'honoraires appliqué par le médecin).

En plus de cette aide financière, les bénéficiaires de l'ACS ont droit :

  • à des soins médicaux sans dépassement d'honoraires ;
  • à des réductions sur leurs factures d'énergie

A partir du 1er juillet 2015, les personnes qui ont utilisé l'ACS pour souscrire un contrat bénéficient également :

  • du tiers payant intégral ;
  • de l'exonération du paiement des participations forfaitaires et des franchises.

Soulignons enfin que l'Assurance Maladie met désormais à disposition des assurés un simulateur permettant d'obtenir une estimation anonyme de leurs droits, en quelques clics. Cette simulation est proposée pour les situations les plus courantes et ne tient pas compte de certains cas particuliers (ex : jeunes de plus de 16 ans en rupture familiale, revenus d'activité non salariés, etc.).

Les contrats concernés par l'ACS

Si vous n'avez pas déjà de contrat de complémentaire santé, vous devez choisir un organisme complémentaire habilité à proposer des contrats pouvant bénéficier de la réduction ACS parmi la liste des organismes.

A partir du 1er juillet 2015, une dizaine de groupements d'organismes est habilitée à proposer des contrats de complémentaire santé spécifiquement dédiés aux bénéficiaires de l'ACS.

L'ACS est utilisable sur l'un des contrats de complémentaire santé spécialement sélectionnés pour leur bon rapport qualité-prix.

Source : Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes

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