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Réforme de la couverture complémentaire santé : 5 décrets attendus

Le 01/07/2014, par Etienne Nicolas, dans Social / Protection Sociale.

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La couverture par les complémentaires des frais de santé des salariés pourraient bientôt être améliorée.

Afin de permettre à tous les français d'accéder à des complémentaires santé de qualité, Marisol Touraine, la Ministre des affaires sociales et de la Santé, a présenté 5 projets de décrets, avec des objectifs clairement affichés, à savoir :

  • l'amélioration de la couverture par les complémentaires des frais de santé des salariés ;
  • l'amélioration de la qualité des contrats offerts aux bénéficiaires de l'aide à la complémentaire santé (ACS) ;
  • la réforme des contrats responsables, afin de garantir une prise en charge de qualité, de limiter les dépassements d'honoraires, mais aussi la baisse du prix de l'optique (par l'application d'un plafond de remboursement).

Concernant l'amélioration de la couverture par les complémentaires des frais de santé des salariés, trois projets de décrets auront vocation :

  • à définir le panier minimal de soins que doivent rembourser les contrats complémentaires santé en entreprise pour être éligibles à la qualification de "contrat responsable" ;
  • à faire en sorte que l'impartialité soit respectée dans le choix des organismes complémentaires "recommandés par les branches" ;
  • à préciser ce qui doit être entendu par "prestation de solidarité" (que doivent prévoir les accords de branche recommandant un ou plusieurs organismes).

Dans le but de permettre l'amélioration du rapport qualité/prix des contrats proposés aux bénéficiaires de l'aide à la complémentaire santé (ACS), les projets de décret prévoient la sélection des contrats éligibles à l'ACS. Les trois niveaux de garanties sur lesquels les organismes doivent candidater sont précisés.

En outre, l'un des projets de décret présenté par la Ministre de la Santé met en oeuvre la réforme des "contrats responsables", prévue par la loi de Financement de la sécurité sociale pour 2014. Ainsi, les contrats responsables devront prendre en charge au minimum le ticket modérateur sur l'ensemble des soins, à l'exception des cures thermales, des médicaments à 15% et 30% et de l'homéopathie. De plus, les contrats devront assurer la prise en charge du forfait journalier à l'hôpital sans limite de durée, ce qui constitue une réelle amélioration de la prise en charge pour des situations qui peuvent laisser des sommes très élevées à la charge des patients.

Enfin, signalons :

  • que désormais, les contrats responsables ne pourront prendre en charge les dépassements d'honoraires qu'à hauteur de 125%, puis de 100% en 2017, si le médecin n'a pas signé le contrat d'accès aux soins, ou CAS (instauré par l'avenant n°8 à la convention médicale conclu en octobre 2012, pour lequel il s'engage à modérer ses tarifs). En revanche, la prise en charge demeurera illimitée si le médecin a conclu un CAS.
  • que ce que peuvent rembourser les complémentaires en matière d'optique sera plafonné (à 470 euros pour une paire de lunette à verres simples, à 750 euros pour des verres complexes, et à 850 euros pour des verres très complexes - la prise en charge des montures sera quant à elle plafonnée à 150 euros, afin de garantir l'essentiel de ces prises en charge aux verres).

Quinze ans après l'adoption définitive par le Parlement de la loi créant la couverture maladie universelle (CMU), le Gouvernement tient donc à franchir une nouvelle étape pour permettre à tous les français d'accéder à des complémentaires de bonne qualité !

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