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Les nouvelles garanties d'assurance complémentaire santé au profit des salariés

Le 10/09/2014, par Carole Girard-Oppici, dans Social / Protection Sociale.

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A propos des garanties d'assurance complémentaire santé mises en place à titre obligatoire au profit des salariés et facultés de dispense d'adhésion.

Au plus tard le 1er janvier 2016, les employeurs doivent mettre en place à titre obligatoire au profit de leurs salariés, un niveau minimal des garanties d'assurance complémentaire santé. Pris pour application de l'article 1er de la loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi qui prévoit cette obligation, le décret (n°2014-1025) du 8 septembre 2014 précise quelles sont les garanties obligatoires d'assurance complémentaire santé auxquelles les salariés doivent avoir accès.

Dans le même temps, il est prévu que certains des salariés relevant de certaines catégories sont dispensés, à leur initiative, de l'adhésion au dispositif obligatoire, si par exemple ils bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux requis, à condition de le justifier chaque année.

L'employeur doit négocier avec les organismes maladie complémentaires, afin que les garanties couvrent :

  • l'intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations,
  • les actes et les prestations remboursables par l'assurance maladie obligatoire,
  • le forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée,
  • les dépenses de frais dentaires à hauteur de 25% en plus des tarifs de responsabilité,
  • les dépenses de frais d'optique, de manière forfaitaire, à hauteur de :
    - 100 euros minimum pour les corrections simples,
    - 150 euros minimum pour une correction mixte simple et complexe,
    - et 200 euros minimum pour les corrections complexes (la prise en charge dans la limite de ce forfait demeure toutefois annuelle pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue).
    S'agissant des lunettes, le forfait couvre les frais d'acquisition engagés :
    - par période de prise en charge de 2 ans, pour un équipement composé de 2 verres et d'une monture
    - par période de 1 an pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue.

Selon l'article D911-2 du Code de la sécurité sociale, la décision unilatérale de l'employeur instituant une couverture minimale à adhésion obligatoire peut prévoir la faculté pour les salariés relevant de certaines catégories d'être dispensés, à leur initiative, de l'adhésion au dispositif, sous réserve que ces catégories correspondent à tout ou partie de celles définies à l'article R242-1-6 par le décret du 8 juillet 2014.

Notons que pour les salariés relevant du régime obligatoire local d'Alsace-Moselle, les prestations versées au titre de la couverture complémentaire seront déterminées après déduction de celles déjà garanties par le régime obligatoire, de sorte que les cotisations à la charge de l'employeur et du salarié soient réduites à hauteur du différentiel de prestations correspondant.

Par ailleurs, le décret précise les conditions dans lesquelles certains assurés peuvent demander à être dispensés de l'obligation d'affiliation, pour leur propre couverture ou pour celle de leurs ayants droit.

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