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Assurance maladie complémentaire : 3 niveaux de garanties

Le 13/04/2015, par Carole Girard-Oppici, dans Affaires / Banque & Assurance.

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Conditions exigées pour que les contrats complémentaires santé responsables bénéficient d'aides fiscales et sociales.

Conformément aux annonces faites par le Ministère de la santé au cours de l'été dernier, les contrats complémentaires santé en entreprise doivent satisfaire à trois niveaux de garanties pour être éligibles à la qualification de "contrat responsable", c'est-à-dire pour être éligibles au dispositif d'aides fiscales et sociales.

En contraignant les acteurs de la protection sociale facultative, à limiter les remboursements des frais des assurés, le Ministère espère contraindre les établissements de soins privés et les professionnels de santé non conventionnés qui pratiquent des dépassements d'honoraires, à limiter l'envolée de leurs tarifs.

Le décret (n°2014-1374) du 18 novembre 2014 définit le nouveau cahier des charges des contrats dits "responsables" en application des modifications introduites par l'article 56 de la loi de Financement de la sécurité sociale pour 2014. Ces contrats doivent satisfaire à certaines exigences, à savoir prévoir un panier minimum des garanties ainsi que les plafonds de garanties applicables à certains postes de soins (circulaire DSS 2015/30).

Depuis le 1er avril 2015, les contrats responsables proposés par les complémentaires santé d'entreprise, ouvrant droit à avantages fiscaux et sociaux, doivent obligatoirement :

  • couvrir l'intégralité de la participation de l'assuré sur les tarifs de prise en charge par l'assurance maladie obligatoire pour l'ensemble des dépenses de santé, sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré, ainsi que pour l'homéopathie ;

  • couvrir l'intégralité du forfait journalier à l'hôpital sans limite de durée (ce qui constitue une réelle amélioration de la prise en charge pour des situations qui peuvent laisser des sommes très élevées à la charge des patients).

Ainsi, les contrats responsables doivent prendre en charge au minimum le ticket modérateur sur l'ensemble des soins, à l'exception des cures thermales, des médicaments à 15% et 30% et de l'homéopathie.

En outre, des plafonds de prise en charge pour certaines dépenses de soins, doivent être prévus dans le contrat, afin de limiter la solvabilisation par les organismes complémentaires des pratiques tarifaires excessives de certains professionnels (ex : cliniques privées). Ainsi, la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins qui n'adhèrent pas au dispositif du contrat d'accès aux soins (CAS) doit être limitée à :

  • 125% du tarif de la sécurité sociale dans un premier temps,
  • puis à 100% de ce tarif à compter de 2017,
  • ET doit être inférieure à celle des dépassements d'honoraires de médecins qui adhérent à ce dispositif.

En revanche, la prise en charge demeure illimitée si le médecin a conclu un CAS.

Concernant la prise en charge des dépenses d'optique (lunettes, lentilles de contact) les contrat ne doivent plus permettre aux assurés de changer de monture chaque année, s'ils n'en ont pas besoin, ni même fixer des plafond de remboursement trop importants. L'objectif là encore est de réduire les dépenses d'optique engagées par les assurés, dues à des offres commerciales groupées (2 montures la seconde à 1 euro ou moitié prix) qui augmentent mécaniquement le prix de base de la première paire de lunette.

Le décret encadre donc par des plafonds et des planchers différents en fonction du niveau de correction nécessaire (verre à simple foyer, verres multifocaux, verres progressifs...). Concrètement, le remboursement opéré par les complémentaires en matière d'optique se trouve plafonné à :

  • 470 euros pour une paire de lunette à verres simples,
  • 750 euros pour des verres complexes,
  • 850 euros pour des verres très complexes
  • avec une prise en charge des montures plafonnée à 150 euros.

En outre, il limite le remboursement à 1 paire de lunette (monture + verres) tous les 2 ans, sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution du besoin de correction. Dans l'une ou l'autre de ces exceptions, la lunette peut être remboursée tous les ans.

© 2015 Net-iris

   

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