Les modalités d'accès au dossier médical

Issu des dispositions de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, le droit d'accès aux informations de santé, plus communément désigné sous l'expression de droit de communication du dossier médical, a fait récemment l'objet d'une décision du Conseil d'Etat et d'un jugement du Tribunal administratif de Nice qui éclairent ses modalités d'application.

Par un arrêt en date du 26 septembre 2005(1), le Conseil d'Etat s'est prononcé sur les conditions d'accès aux informations concernant la santé d'une personne telles qu'elles résultent des recommandations de bonnes pratiques homologuées par un arrêté du ministre de la santé et de la protection sociale en date du 5 mars 2004. Le Conseil a ainsi distingué trois modalités d'accès à ces informations.

En outre, par un jugement en date du 23 septembre 2005 (2), le Tribunal administratif de Nice s'est prononcé plus précisément sur les modalités de communication du dossier médical à l'ayant droit d'une personne décédée et ainsi fait une première application positive des dispositions de l'article 11 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 en condamnant un centre hospitalier pour défaut de communication d'informations relatives à la santé de la personne décédée.

Le présent article se propose de commenter cette décision et ce jugement en énumérant les trois modalités d'accès au dossier médical.

I. La communication du dossier médical au patient

Il s'agit là de l'hypothèse la plus fréquente : le patient d'un professionnel ou d'un établissement de santé demande, directement ou par l'intermédiaire de son médecin, à se voir communiquer des informations concernant sa santé.

Aux termes de l'article L. 1111-7 du code de la santé publique issu de l'article 11 applicable au litige : "Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. Elle peut accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par voie réglementaire au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans ou lorsque la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie en application du quatrième alinéa. La présence d'une tierce personne lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire, pour des motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne concernée. Le refus de cette dernière ne fait pas obstacle à la communication de ces informations. A titre exceptionnel, la consultation des informations recueillies, dans le cadre d'une hospitalisation sur demande d'un tiers ou d'une hospitalisation d'office, peut être subordonnée à la présence d'un médecin désigné par le demandeur en cas de risques d'une gravité particulière. En cas de refus du demandeur, la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie. Son avis s'impose au détenteur des informations comme au demandeur. Sous réserve de l'opposition prévue à l'article L. 1111-5, dans le cas d'une personne mineure, le droit d'accès est exercé par le ou les titulaires de l'autorité parentale. A la demande du mineur, cet accès a lieu par l'intermédiaire d'un médecin....En cas de décès du malade, l'accès des ayants droit à son dossier médical s'effectue dans les conditions prévues par le dernier alinéa de l'article L. 1110-4 (...)".

Ces dispositions constituent en quelque sorte "le droit commun" de la communication du dossier médical en ce qu'elles s'adressent directement au patient concerné. Deux cas doivent cependant être distingués.

1/ Le premier cas est le plus fréquent : il concerne les patients majeurs.

* Les dispositions précitées prévoient que la demande de communication peut être faite par le patient lui-même ou par l'intermédiaire d'un médecin choisi par le patient. Deux délais sont prévus selon la date des informations médicales demandées.

* Lorsque ces informations datent de moins de cinq ans au moment de la demande, un délai maximum de 8 jours suivant la réception de cette demande est donné au professionnel ou à l'établissement de santé pour y faire droit. Toutefois, ces derniers doivent observer un délai de réflexion de 48 heures avant de communiquer les informations demandées. Au total, la communication doit intervenir entre "J + 2" et "J + 8" après la réception de la demande.

Lorsque les informations médicales demandées datent de plus de cinq ans au moment de la demande, le délai maximum est porté à deux mois.

* Lorsque le patient désire accéder directement aux informations le concernant, le médecin qui est l'auteur ou le dépositaire de ces informations peut lui conseiller de se faire accompagner d'une tierce personne "pour des motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement" lui "ferait courir". Le patient reste cependant libre de passer outre ce conseil et de choisir d'accéder seul aux informations concernées.

* S'agissant enfin des patients majeurs hospitalisés sans leur consentement, c'est-à-dire hospitalisés d'office (par arrêté préfectoral) ou hospitalisés à la demande d'un tiers (le plus souvent, un membre de la famille) et sur prescription d'un médecin, le "droit commun" leur est applicable. Toutefois, à titre exceptionnel, le professionnel ou l'établissement peut exiger du patient qu'il désigne un médecin pour l'accompagner. En cas de refus du patient, il appartient alors à la commission départementale des hospitalisations psychiatriques de trancher pour ou contre cet accompagnement.

2/ Le second cas est moins fréquent : il concerne les patients mineurs et les patients majeurs sous tutelle (3).

* Les dispositions précitées prévoient que la demande de communication est en principe faite par l'autorité parentale. Le mineur peut cependant se voir communiquer des informations médicales le concernant en dehors de la présence des personnes détenant l'autorité parentale mais en présence d'un médecin qu'il aura choisi.

* En ce qui concerne les conditions de délai, les mêmes principes qu'en ce qui concerne les patients majeurs s'appliquent.

II. La communication du dossier médical au mandataire du patient

Cette modalité de communication résulte du troisième alinéa du IV des recommandations de bonnes pratiques homologuées par l'arrêté du ministre de la santé et de la protection sociale en date du 5 mars 2004 (4).

Aux termes de cet alinéa, "Les informations de santé peuvent être communiquées à une personne mandatée par le patient, par ses représentants légaux (s'il s'agit d'un mineur ou d'un majeur sous tutelle) ou par ses ayants droit en cas de décès, dès lors que la personne dispose d'un mandat exprès et peut justifier de son identité. La personne mandatée ne peut avoir de conflit d'intérêts et défendre d'autres intérêts que ceux du mandant (la personne concernée par les informations de santé). Il est recommandé de rappeler au mandant le caractère personnel des informations qui seront communiquées à la personne mandatée".

Dans sa décision en date du 26 septembre 2005, le Conseil d'Etat a considéré que ces recommandations n'étaient pas contraires aux dispositions de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002.

1/ La possibilité de communiquer des informations médicales concernant un patient à un mandataire désigné par ce dernier résulte des dispositions de l'article L 1110-4 du code de la santé publique issues de l'article 3 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 et de l'article 2 de la loi nº 2004-810 du 13 août 2004.

* Aux termes de l'article L 1110-4 du code de la santé publique relatif au secret médical : "Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant...ce secret couvre l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes. Il s'impose à tout professionnel de santé, ainsi qu'à tous les professionnels intervenant dans le système de santé...En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l'article L. 1111 6 reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part. Seul un médecin est habilité à délivrer ou à faire délivrer sous sa responsabilité, ces informations... ".

* Il résulte de ces dispositions qu'il faut entendre par "mandataires" d'un patient les membres de sa famille, ses proches ou des personnes en qui il a confiance (5). La définition est donc très large et de nature à préserver la liberté de choix du patient, étant précisé qu'en pratique la notion de personne de confiance n'est pas aussi extensive que l'on pourrait le croire puisqu'elle ne fait qu'ajouter le médecin traitant aux membres de la famille et aux proches.

2/ Le troisième alinéa du IV des recommandations de bonnes pratiques a précisément pour but d'élargir la notion de mandataire en ne la limitant plus à ces trois catégories de personnes.

Cet alinéa permet en fait au patient (6) de désigner la personne de son choix à condition que cette désignation soit expresse, c'est-à-dire explicite et écrite. Or, dans l'arrêt du 26 septembre 2005, le Conseil d'Etat a considéré que cet alinéa, bien qu'il ajoute aux dispositions législatives, ne leur était pas contraire. Le Conseil a toutefois souligné la nécessité pour le mandataire de pouvoir justifier de son identité et de son mandat exprès.

Au total, les modalités d'accès du patient aux informations médicales le concernant ont été considérablement élargies et facilitées par l'arrêté du ministre de la santé et de la protection sociale en date du 5 mars 2004 et la décision du Conseil d'Etat du 26 septembre 2005. Désormais, le patient peut effet désigner n'importe quelle personne pour recevoir en ses lieu et place communication de ces informations.

III. La communication du dossier médical à l'ayant droit du patient

La possibilité de communiquer des informations médicales à l'ayant droit d'un patient résulte des dispositions combinées des articles L. 1111-7 et L. 1110-4 du code de la santé publique. Dans un jugement en date du 23 septembre 2005, le Tribunal administratif a ainsi, pour la première fois, sanctionné la méconnaissance de ce droit par un établissement de santé. Par ailleurs, dans sa décision du 26 septembre 2005, le Conseil d'Etat a considéré que la communication d'informations médicales à l'ayant droit d'un patient décédé n'était pas aussi large que la communication de ces mêmes informations au patient vivant ou à son mandataire.

1/ L'article L. 1110-4 du code de la santé publique prévoit que les informations médicales concernant un patient décédé peuvent être communiquées à ses ayants droit.

* En effet, aux termes de l'article L. 1110-4 du code de la santé publique, "...Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès".

Ces dispositions, combinées avec les dispositions précitées de l'article L. 1111-7 du même code, permettent ainsi à n'importe quel ayant droit (7) d'un patient décédé d'avoir directement accès, sans passer par l'intermédiaire d'un médecin, aux informations concernant la santé du défunt qui sont détenues par l'établissement dans lequel il a été hospitalisé. Les modalités de communication sont alors les mêmes, du point de la procédure à suivre et des délais, qu'en ce qui concerne un patient vivant.

* Soulignons toutefois que si les dispositions de l'article L. 1110-4 renvoient nécessairement aux dispositions de l'article L. 1111-7 en ce qui concerne leur objet général (la communication d'informations médicales), elles s'en écartent toutefois en ce qui concerne le champ d'application de cet objet. Plus précisément, alors que l'article L. 1111-7, applicable aux patients vivants, livre une liste détaillée mais non exhaustive (8) des informations médicales pouvant être communiquées au patient ou à son mandataire, l'article L. 1110-4 subordonne la communication d'informations médicales à l'ayant droit d'un patient décédé à la recherche d'un but précis parmi les trois objectifs qu'il énonce.

En effet, ces informations ne peuvent être communiquées à ce dernier que si elles lui permettent soit de connaître la mort du patient, soit de défendre sa mémoire, soit encore de faire valoir ses droits.

Ainsi, c'est un critère purement finaliste qui préside à la communication d'informations médicales à l'ayant droit d'un patient décédé alors qu'en ce qui concerne un patient vivant, seul un critère matériel s'applique. Dans le premier cas, c'est l'examen des buts de la communication qui doit décider de l'opportunité de cette communication. Dans le second cas, c'est uniquement l'examen de l'objet de la communication (les informations demandées sont-elles des informations médicales concernant le patient en cause ?) qui doit décider de sa nécessité.

2/ Dans un jugement en date du 23 septembre 2005, le Tribunal administratif a pour la première fois sanctionné la méconnaissance du droit de communication du dossier médical par un établissement de santé en condamnant cet établissement à indemniser l'ayant droit d'un patient décédé.

* En l'espèce, l'époux de la défunte avait adressé au directeur du CHU de l'Hôpital Pasteur de Nice une demande de communication du dossier médical de son épouse en indiquant qu'il ne s'était vu communiquer jusqu'alors qu'un simple compte-rendu. Dans un autre courrier, il avait renouvelé sa demande en indiquant que le dossier médical qui lui avait été communiqué était incomplet dans la mesure où n'y figuraient pas les examens et résultats de l'extraction dentaire et des différents scanners pratiqués sur son épouse au cours de son hospitalisation. Le CHU ne contestait d'ailleurs pas ne pas avoir communiqué l'intégralité du dossier médical au requérant et se bornait à soutenir que ce dernier avait pu avoir connaissance de ces éléments au cours de l'expertise réalisée à la demande du Tribunal.

Or, les informations demandées lui étaient nécessaires pour connaître les causes de la mort de son épouse (9). Le Tribunal a donc jugé que le CHU de Nice, à qui incombait l'obligation de communication, avait commis une faute de nature à engager sa responsabilité en ne faisant pas droit sur ce point à la demande de l'époux de la défunte. Il a ainsi condamné l'établissement de santé à indemniser l'ayant droit de la patiente décédée du préjudice moral qu'il avait subi du fait de l'absence de communication d'informations médicales concernant celle-ci et qui lui auraient permis de connaître les causes de sa mort.

* Il résulte de cette première application des dispositions des articles L. 1111-7 et L. 1110-4 du code de la santé publique que l'absence de communication des informations médicales demandées par un patient, son mandataire ou son ayant droit, peut être sanctionnée sur le terrain de la faute de l'établissement ou du professionnel de santé et est constitutive d'un préjudice moral qui peut être indemnisé.

Pour éviter d'être condamnés sur ce terrain, les établissements et professionnels de santé devront donc veiller à faire droit aux demandes de communication d'informations médicales dans les délais prévus, sauf si, en ce qui concerne les patients vivants, les informations demandées n'ont pas de caractère médical ou ne concernent pas ce patient, et sauf si, en ce qui concerne les patients décédés, les informations demandées ne sont pas utiles à la connaissance de leur mort, à la défense de leur mémoire ou à la défense de leurs droits.

3/ La communication d'informations médicales à l'ayant droit d'un patient décédé n'est pas aussi large que la communication de ces mêmes informations au patient vivant ou à son mandataire.

* Dans son arrêt du 26 septembre 2005, le Conseil d'Etat s'est prononcé sur le 23ème alinéa du IV-1 des recommandations de bonnes pratiques homologuées par l'arrêté du ministre de la santé et de la protection sociale en date du 5 mars 2004. Cet alinéa, se référant aux dispositions de l'article L. 1110 4 du code de la santé publique, prévoyait que l'ayant droit devait avoir accès à "l'ensemble du dossier médical (...), à l'exclusion des informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers". Il considérait ainsi que le régime de communication des informations médicales à l'ayant droit d'un patient décédé devait être le même que celui applicable au patient vivant ou à son mandataire.

Or, nous l'avons vu, si les dispositions de l'article L. 1110-4 ne comportent pas, contrairement aux dispositions de l'article L. 1111-7, une liste même non exhaustive des informations communicables, elles subordonnent cependant le droit à communication du représentant du patient décédé à la recherche de l'un des trois objectifs qu'elle énonce.

* Le Conseil d'Etat a dès lors jugé qu'il n'était pas conforme à ces dispositions de prévoir que l'ensemble du dossier médical pouvait être communiqué à l'ayant droit d'un patient décédé comme c'était le cas pour le patient vivant ou son mandataire.

Selon le Conseil, "il résulte des dispositions des articles L. 1110 4 et L. 1111 7 du code de la santé publique...que le législateur a entendu autoriser la communication aux ayants droit d'une personne décédée des seules informations nécessaires à la réalisation de l'objectif poursuivi par ces ayants droit, à savoir la connaissance des causes de la mort, la défense de la mémoire du défunt ou la protection de leurs droits".

En prévoyant la communication aux ayants droit de l'ensemble des informations figurant dans le dossier médical, le 23ème alinéa du IV-1 des recommandations de bonnes pratiques a donc méconnu l'intention et les dispositions du législateur. Pour cette raison, le Conseil d'Etat a été conduit à annuler cet alinéa de même que la décision par laquelle le ministre de la santé et de la protection sociale avait refusé de le retirer.

Le champ d'application du droit de communication du dossier médical est désormais clarifié, tant en ce qui concerne les personnes concernées que les informations visées. La principale distinction est celle séparant le régime applicable au patient vivant du régime applicable au patient décédé : en effet, s'agissant de ce dernier, les informations visées comme les personnes pouvant en demander communication sont beaucoup plus limitées.

En tout état de cause, il y a lieu de penser que la responsabilité des établissements et professionnels de santé sera de plus en plus recherchée sur le fondement de l'absence de communication des informations médicales demandées. Dans le cadre de ce contentieux, le juge devra non seulement vérifier la réalité de cette absence de communication mais en outre examiner si les informations demandées étaient bien communicables (10) et enfin s'assurer qu'elles pouvaient l'être à la personne requérante (11).

1 - CE 26.09.2005, Conseil National de l'Ordre des Médecins, n° 270234, publié au Recueil.

2 - TA Nice 23.09.2005, M. Bugiani c./ Centre hospitalier universitaire de Nice, n° 0401598, à paraître prochainement à l'AJDA.

3 - L'assimilation de cette seconde catégorie de personnes aux patients mineurs résulte en particulier du troisième alinéa du IV des recommandations de bonnes pratiques homologuées par l'arrêté du ministre de la santé et de la protection sociale en date du 5 mars 2004.

4 - Les dispositions de l'article L. 1111 9 du code de la santé publique prévoient en effet que "(...) Les modalités d'accès aux informations concernant la santé d'une personne, et notamment l'accompagnement de cet accès, font l'objet de recommandations de bonnes pratiques établies par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé".

5 - Il faut entendre par "personne de confiance", selon l'article L 1111-6 du code de la santé publique, "Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit". La personne de confiance "est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions".

6 - Pour les mineurs et les majeurs sous tutelle, la désignation du mandataire incombe cependant aux représentants légaux du patient. Si le patient est décédé, elle incombe à ses ayants droit.

7 - En particulier, les époux ou épouses et les enfants de la personne en cause.

8 - L'article indique que peuvent être communiqués "notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé..." (nous soulignons).

9 - En effet, l'expert désigné par le Tribunal a conclu que la mort de la patiente était due à l'interruption d'un traitement médicamenteux (médicament anticoagulant) qui avait été justifiée par la nécessité de pratiquer une extraction dentaire. Or, l'époux de la patiente avait demandé la communication des examens et résultats de l'extraction dentaire. Cette communication, si elle avait été faite, lui aurait permis de constater que le traitement de son épouse avait été interrompu et de connaître ainsi la cause de sa mort.

10 - En se demandant si ces informations avaient un caractère médical et personnel. Le caractère médical pourra être examiné au regard des dispositions de l'article L. 1111-7 du code de la santé publique qui prévoient la communication des informations "qui sont formalisées et ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé". Le caractère personnel devra être apprécié au regard des mêmes dispositions qui excluent des informations communicables les "informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers".

11 - En se demandant, pour le patient vivant représenté par un mandataire et le patient décédé représenté par un ayant droit, si le représentant avait bien l'autorisation et la qualité requises pour agir en lieu et place du patient.