Du soignant au gestionnaire de soin (2ème partie)

Nota : cet article a fait l'objet d'une première partie publiée sur Net-iris sous le titre : du soignant au gestionnaire de soin (1ère partie).

2) Implication du professionnel de santé dans la logique de gestion de l'établissement

Comme nous l'avons développé antérieurement, la relation individuelle des professionnels de santé avec leur patient a largement évoluée. De la même manière, le professionnel de santé voit son positionnement évoluer dans sa relation avec les établissements de santé. Il passe ainsi d'un rôle de simple soignant à un rôle de soignant responsable de la gestion financière de l'activité. Ce nouveau positionnement répondant à la volonté de réduire les dépenses de santé.

Nos verrons dans un premier temps le nouveau mode médicalisé de financement (T2A). Ce nouveau mode de tarification se traduit par une nouvelle organisation de l'hôpital, impliquant directement le soignant dans la gestion financière de la structure, il s'agit de la nouvelle gouvernance.

2.1) Un mode médicalisé de tarification : la T2A

La loi de financement de la sécurité sociale de 2003 modifie assez largement les modalités de financement des établissements de santé. Le but de cette réforme étant de médicaliser ce financement, d'introduire plus d'équité entre secteur public et privé et surtout de responsabiliser les acteurs (soignants et administratifs).

Avant cette réforme deux grandes modalités de financement se côtoyaient. Les établissements publics et privés participant au service public de la santé, étaient dotés d'une enveloppe annuelle. On parlait de la dotation globale. Les établissements privés à buts lucratifs facturaient directement à l'assurance maladie des forfaits de prestation.

La T2A est un mode de financement qui dépend directement de l'‘activité effective de l'établissement. Cette tarification s'articule autour de 5 modalités d'allocations différentes :

• Le paiement au séjour (GHS et certaines autres prestations de soin)

• Le paiement en sus du GHS de produits de santé (certains médicaments et dispositifs médicaux)

• L'attribution de forfaits annuels

• Les missions d'intérêt général (MIG)

• L'aide à la contractualisation.

Le paiement par GHS (Groupe Homogène de Soin) est le critère principal de la réforme.

L'état définit une liste de GHS. Le financement des établissements n'est plus ici enfermé dans une enveloppe globale (qui ne prenait pas en compte l'activité réelle de l'établissement) mais en fonction de l'activité réelle de l'établissement, selon le nombre des GHS qu'il déclare à l'assurance maladie. Un GHS est un prix de revient forfaitaire qui est alloué à une pathologie, ou à un groupe de pathologie. L'établissement doit qualifier toute hospitalisation par un GHS en fonction des actes et de la pathologie que le patient présente. Du nombre de GHS déclaré à l'assurance maladie dépend donc le financement de l'établissement. Des mécanismes régulateurs étant prévus. En effet, est applicable un coefficient géographique pour certaines régions, de plus, certains médicaments coûteux peuvent se voir rembourser en sus du GHS.

La T2A présente de nombreux intérêts.

En premier lieu, il responsabilise les acteurs. Les financements de l'établissement n'étant plus bloqués par une dotation globale, l'établissement est poussé à améliorer sa gestion et son activité. Ainsi, cette tarification aura un fort impact sur la réflexion stratégique ainsi que sur le projet d'établissement. La mission ministérielle sur la T2A considère en ce sens que ce nouveau mode de tarification aura un fort impact sur le management interne de l'établissement. En terme de décentralisation de la gestion, partage d'information entre soignants et administratifs, gestion des ressources humaines…

En dernier lieu, la T2A est aussi un outil de planification. En effet, à côté du SROS (Schéma Régional d'Organisation Sanitaire) la valorisation qui sera faite des différents GHS permettra de mener des politiques incitatives auprès des acteurs de santé pour les pousser à développer certains services.

Ce nouveau mode de tarification implique directement l'activité médicale et, comme nous l'avons souligné, annonce clairement le but de servir au rapprochement entre soignants et administratifs. Il invite à développer une comptabilité analytique au sein de l'établissement. On passe ici, du point de vue de la gestion, d'une politique de résultat à une politique de moyen.

Cette réforme de la tarification s'accompagne de nouvelles modalités d'organisation des établissements de santé. On parle de nouvelle gouvernance. Comme nous le verrons, cette nouvelle gouvernance augmente, elle aussi, le rôle de gestionnaire du professionnel de santé.

2.2) La nouvelle gouvernance hospitalière : vers un médecin gestionnaire d'un système concentré et en voix de privatisation juridique

2.2.1) Décret du 2 mai 2005 relatif à la nouvelle gouvernance : vers une comptabilité analytique et une privatisation, au moins juridique, du système de santé public

En premier lieu, on notera que l'ensemble du pouvoir financier est donné au directeur de l'hôpital sous le contrôle de l'ARH (Agence Régionale de l'Hospitalisation). Cette diposition répond à la volonté de donner plus d'autonomie aux établissements de santé dans la gestion de leur budget. Ce qui répond directement à la logique de la T2A. L'établissement gère le budget qu'il a directement généré par son activité.

Le décret prévoit que, en cas de déficit sur le budget, l'hôpital peut être mis sous "administration provisoire", géré par un mandataire nommé par l'ARH. Cette procédure inédite en droit public rapproche le système public du système privé. En effet, cette procédure est directement inspirée des procédures de liquidation judicaire des entreprises privées.

La mesure principale à noter est la mise en place des pôles d'activité : les services qui sont déjà un regroupement d'unités médicales, vont, à leur tour, se regrouper au sein de pôles. Ce nouveau découpage de l'hôpital répond avant tout à une logique économique. Il s'agit de mutualiser les ressources afin de limiter les dépenses.

Les hôpitaux sont libres de constituer les pôles à leur convenance, afin de mieux répondre aux réalités techniques de chacun. On peut trouver par exemple un pôle de médecine regroupant les services de cardiologie, néphrologie, oncologie, etc. ou encore un pôle de chirurgie avec les services de chirurgie viscérale, cardiaque, etc. Plusieurs approches sont possibles suivant que l'on penche vers une logique d'organe ou une logique de prise en charge du patient.

Les pôles sont en grande partie dirigés par les soignants eux-mêmes, en effet le responsable de pôle, personnel élu, sera un soignant. De ce fait, les pôles étant indépendant financièrement, les soignants se trouveront plus impliqués dans la gestion financière. Le budget propre de chaque pôle sera calculé en fonction du nombre de GHS qu'il aura facturé. Le pôle devra gérer seul son budget. Ils passeront des contrats d'objectifs et de moyens avec la direction de l'hôpital (cette mesure est directement inspirée des contrats d'objectifs et de moyens que les hôpitaux passent déjà avec les ARH), afin de pouvoir prévoir des budgets complémentaires, par exemple des budgets d'investissements. Le budget ayant une incidence directe sur l'activité il apparaît clairement que la motivation principale de cette mesure, outre la volonté de concentration, est d'impliquer les professionnels de santé dans la gestion financière de leur activité.

Enfin, au niveau de la direction de l'hôpital, est créé le comité exécutif (CE) composé du directeur, des représentants administratifs et des responsables de pôles : l'idée ici est d'assurer une collaboration entre les administratifs et les soignants au niveau central de l'hôpital.

Il s'agit ici d'une véritable révolution culturelle au sein de l'hôpital. En effet, traditionnellement les soignants n'étaient pas associés à cette partie financière. Elle était dévolue aux seuls administratifs, les soignants se chantonnant dans leur rôle de professionnels de santé. De plus, ces deux organes (soignants administratifs) étaient très indépendants. A ce titre, ils ne dépendent pas de la même fonction publique. Ainsi, le directeur de l'hôpital n'a aucune compétence hiérarchique sur le personnel soignant. La volonté d'impliquer les soignants dans la gestion de l'hôpital répond à une préoccupation de réduction des coûts. En effet, ils sont la source principale des dépenses au sein de l'hôpital.

Mais cette révolution culturelle ne se fera pas sans poser quelques problèmes.

2.2.2) Les problèmes prévisibles dans la mise en oeuvre

En premier lieu, on notera, que le décret organise, au profit du responsable de pôle, une délégation de pouvoir du directeur pour la gestion de son pôle. Cette notion, inexistante en droit public (droit applicable aux hôpitaux publics) laisse imaginer que le directeur restera personnellement responsable des décisions prises par les responsables de pôles. En effet, cette notion de délégation n'existant pas dans le droit public elle ne saurait être appliquée par les juges. Ici, une notion de droit privé, impacte le fonctionnement institutionnel de l'hôpital. Le législateur laisse apparaître sa volonté d'organiser une certaine privatisation, au moins juridique, du système de soin.

En second lieu, la composition des pôles pose déjà de nombreux problèmes, devant la difficulté de rapprocher des services déjà très autonomes.

Une autre question d'ordre hiérarchique ne manquera pas de se poser. En effet, les responsables de pôles doivent assurer

la direction de leur pôles, donc des services qui le composeront. On peut s'interroger sur la façon dont s'organisera la relation entre le responsable de pôles et les chefs de service. Ainsi, le responsable de pôle élu devra diriger l'activité de services, dirigés par des chefs de services nommés directement par décret ministériel. Ces chefs de services n'ont donc aucune responsabilité hiérarchique, du moins aujourd'hui, envers le responsable de pôle.

En dernier lieu, et c'est le plus important. Il convient de souligner que la réussite de la réforme repose entièrement sur l'adhésion du corps soignant à ces principes. S'agissant d'une véritable révolution institutionnelle du rôle des soignants, il apparaît que cette réforme se fera sur le long terme et nécessitera un fort accompagnement du personnel soignant.

3) Conclusion

En conclusion on constate que le positionnement du professionnel de santé a été largement bouleversé. Dans sa relation individuelle avec le patient, il est aujourd'hui perçu, en plus de son rôle de soignant, comme un prestataire de service. Qui, en tant que tel, comme un commerçant, est redevable envers son "client", d'obligations largement inspirées du droit de la consommation. Dans sa relation avec les établissements de santé, il est appelé à participer à la gestion financière de l'activité et à ne plus rester cantonné uniquement dans son rôle de soignant. Ces deux aspects du nouveau positionnement du professionnel de santé laisse apparaître un mouvement de marchandisation de la santé, mouvement étonnant dans ces périodes de recherche de réduction des coûts.

par Loic Blanchard de la société Health Angels
Juriste et formateur en droit de la santé
DESS droit de la science médicale à Paris V et DEA droit de la santé à Paris VIII
Consultez la première partie de cet article : du soignant au gestionnaire de soin (1ère partie).