Jurisprudence commentée

Prise en charge des frais de transport par la caisse d'assurance maladie

Le 17/02/2015, par Juliette Balatre, dans Social / Protection Sociale.

Vos réactions...

   

La prise en charge des frais de transport par la caisse d'assurance maladie est subordonnée à son accord préalable.

Selon un Arrêt de cassation sans renvoi de la Chambre civile de la Cour de Cassation rendu le 12/02/2015, l'obtention de l'accord préalable de la caisse d'assurance maladie pour une prise en charge des frais de transport supérieurs à 150 km avancés par l'assuré se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir des soins ou subir des examens est, sauf urgence, une condition indispensable. Dans le cas contraire, le refus du remboursement de ces frais n'est pas assimilable à une sanction.

Analyse de la décision de jurisprudence

Selon les articles L321-1, R322-10 et R322-10-4 du Code de la sécurité sociale, l'assurance maladie comporte la couverture des frais de transport de l'assuré se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir des traitements, soins ou subir des examens, notamment pour les transports supérieurs à 150 km. En outre, sauf urgence, la prise en charge des frais de transport précités est subordonnée à l'accord préalable de l'organisme de sécurité sociale après avis du contrôle médical.

A l'origine de la décision ayant fait l'objet d'un pourvoi en cassation, une caisse d'assurance maladie avait refusé de prendre en charge les frais exposés par un assuré à l'occasion d'un transport aller-retour pour conduire sa fille dans un centre hospitalier, n'ayant pas été consultée au préalable avant la réalisation du transport.

Rappelons que le tribunal des affaires de sécurité sociale statue en dernier ressort jusqu'à la valeur de 4.000 euros, et que tout recours doit alors être porté directement devant la Haute juridiction (article R142-25 du Code de la sécurité sociale).

Le jugement avait retenu que cette sanction était disproportionnée par rapport aux manquements de l'assuré, et que celui ci pouvait s'expliquer par les conditions matérielles dans lesquelles le transport s'est déroulé, et par le délai court entre la convocation et l'examen médical en question. Les juges ont donc retenu qu'il s'agissait là d'une circonstance indépendante de la volonté de l'assuré et ont condamné l'assurance maladie à prendre en charge les frais de transport litigieux.

La caisse d'assurance maladie forme un pourvoi en cassation, et la Haute Juridiction lui donne raison : elle casse le jugement rendu en dernier ressort.

Elle estime en effet que les premiers juges ont conféré le caractère d'une sanction à une condition d'attribution des prestations, et qu'ils ont ainsi méconnu les dispositions du Code de la sécurité sociale. Les assurés doivent donc se montrer prévenants et se renseigner au préalable afin d'avoir la certitude d'obtenir remboursement des frais avancés par leurs soins.

Notons que les désaccords intervenant entre les assurés et leur caisse d'assurance maladie, que ce soit en matière de prise en charge de frais de transport ou pour toute autre décision contestée, peuvent au préalable être portés gratuitement devant la commission de recours amiable (CRA).

Arrêt de la Cour de Cassation, Chambre civile, rendu le 12/02/2015, cassation sans renvoi (13-23876)

Sur le moyen unique, pris en sa première branche :

Vu les articles L321-1, R322-10, dans sa rédaction issue du décret n° 2011-258 du 10 mars 2011, et R322-10-4 du code de la sécurité sociale ;

Attendu qu'il résulte de ces textes qu'hormis le cas d'urgence, la prise en charge des frais de transport est toujours subordonnée à l'accord préalable de la caisse, dès lors qu'il s'agit d'un transport sur une distance excédant 150 kilomètres ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis (la caisse) a refusé de prendre en charge les frais exposés par M. d'X... à l'occasion d'un transport aller-retour, effectué en mai 2011, pour conduire sa fille de Marne-la-Vallée au centre hospitalier de Montpellier ; que l'intéressé a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que pour condamner la caisse à prendre en charge les frais de transport litigieux, le jugement retient que le refus notifié par celle-ci, au motif qu'elle n'a pas été rendue destinataire, préalablement à la réalisation du transport, d'une demande d'entente préalable, constitue une sanction disproportionnée eu égard au manquement de M. d'X... ; que l'absence de saisine de l'organisme social dans les jours qui ont précédé le transport s'explique par les conditions matérielles dans lesquelles ce dernier s'est déroulé et par le court délai entre la convocation et le rendez-vous donné par le praticien, qui est une circonstance totalement indépendante de la volonté de l'assuré ;

Qu'en statuant ainsi, en conférant le caractère d'une sanction à une condition d'attribution des prestations, le tribunal a violé les textes susvisés ;

Et vu l'article 627 du code de procédure civile, après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du code de procédure civile ;

Par ces motifs et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :

Casse et annule, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 26 juin 2013, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny ;

Mme Flise, Président

© 2015 Net-iris

   

Inscription JuriTravail Avocats

Commentaires et réactions :



-